CBT BASICS AND TECHNIQUES
認知行動療法の基本と技法
BASICS of CBT
認知行動療法の基本
認知行動療法は、以下にあげるポイントを土台として進めていきます。
いずれも、保健指導や相談ケースへの対応にも共通するものです。
「認知行動モデル」に沿って患者に起こっていることを理解します。併せて、ここに至る経緯や現在の状況なども聴き、患者を総合的に理解し、問題を整理します（症例の概念化）。この概念化は必要に応じて患者と共有します。
過去を遡って原因を追及していくのではなく、「今ここ」での現実的な問題を扱います。
現在の問題を持続させている認知や行動に着目し、それらにアプローチすることで、抱えている問題の解決を目指します。
認知行動療法で重視されている治療関係は、「協同的経験主義」と呼ばれています。治療者と患者がチームとなり、患者の経験をもとに問題解決に向けて進んでいきます。その際に治療者は、面接の中で話し合ったことを患者自身が生活の中で試すことができるように支援をし、その試した経験を基に、次の面接でさらに話し合いを進めます。面接と面接をつなぐ役割となるこの患者自身の取り組みは、「ホームワーク」や「アクションプラン」と呼ばれ、認知行動療法において中核をなすものです。
治療全体の流れも、1回の面接の流れも、枠組みが決まっています。
面接全体では、始めのうちは治療者主導で進めていきますが、最終的には患者自身が主体となって進めていけるようにします。また、1回の面接の中では、毎回「アジェンダ」と呼ばれるその回で話し合う話題を1つ決めて、それについて話し合っていきます。
このように構造化して進めることで、限られた時間を効率的に使って問題解決へと向かうことがでるので、治療自体もスムーズに進んでいきます。また、患者自身もそれを理解し習得することができます。
認知行動療法の理論や技法の使い方を説明する際には、一方的に知識を伝えるのではなく、まずは患者の生活場面など体験を聴き、その話の中から患者の体験に沿ってそれらを具体的に説明していきます。その際に、患者の理解を助けるツール（パンフレットなど）を用いたり、紙に書き出して視覚化したりすることも役に立ちます。
CBT TECHNIQUES
認知行動療法の技法
認知行動療法にはいくつかの技法があり、それらの技法をそれぞれの問題によって使い分けます。面接において治療者は、概念化とアジェンダに基づいて技法を選択しますが、適切な技法の選択も、認知行動療法を行ううえで重要な治療スキルです。そして最終的には、これらの技法を患者自身が生活の中で自ら使えるようにすることを目指し、再発予防に繋げていきます。
認知行動療法の技法は、大きく分けて認知に働きかけるものと、行動に働きかけるものがあります。ここでは、代表的な技法以外にも保健指導で役立つアプローチを紹介します。
Cognitive Interventions
認知に働きかけるもの
①認知再構成法
つらい気分を引き起こしている考えを現実に即した考えにしていくことで、気分の改善を図る方法です。極端な認知によって問題が過大評価され、ネガティブな感情が生じている場合に役に立ちます。ある場面で瞬時に浮かんだ考えに着目して、その考えと現実を視野を広げて照らし合わせていくことで、適応的な考えを導き出します。
②マインドフルネス
今この瞬間に、価値判断を加えずに、注意を向けることを指します。浮かんでくる考えや感情に振り回されず、それらをありのままに受け入れ、再び今この瞬間へと注意を戻すことを繰り返します。
保健指導では、はや食いなどの肥満と関連する食行動が起こっている際に、しっかりと味わいながら食事をするなどマインドフルネスのエッセンスを活用することができます。
BEHAVIORAL INTERVENTIONS
行動に働きかけるもの
①セルフモニタリング
行動や日々の取り組みを記録し、それを振り返ることで、自らの行動を客観的に評価します。目的や振り返りたい項目に応じた記録をつけることで、その後に効果的な介入へつなげることもできます。
②行動活性化
気分と行動の関連を利用して、行動を通して気分の改善や向上を図る方法です。セルフモニタリングにより自身の気分と行動の関連やパターンを把握し、気分が落ち込んでいるときに、敢えて（自身のパターン・習慣ではなく）気分の改善につながる行動を取るようにします。
③問題解決技法
現実的な問題の解決に向けて順を追って対処していく方法です。問題を具体的にし、優先順位をつけて、取り組む問題をまずはひとつに絞り、解決策を考えていきます。その際に、良いか悪いかは後まわしにして、できるだけ多くの解決策を考えるようにします。実施する解決策を決めたら、想定される障壁とその対策を考えて、より確実に実行につなげられるようにします。
④刺激統制法
ある行動のきっかけとなる先行刺激をコントロールすることで、その行動の頻度を調整する方法です。間食を減らすために、家や職場のデスクにお菓子を買い置きしないなど、きっかけとなりやすい環境を調整することも役に立ちます。
⑤行動置換
先行刺激を察知した際、通常次に続く習慣的な行動を、他の行動に置き換える方法です。食べたい衝動にかられたら歯を磨くなど、やめたい行動と両立できない行動で置き換えるようにします。やめたい行動と同じ機能（その行動が果たす役割）を持つ行動で置き換えることも効果的です。
⑥随伴性の管理
自発的なある行動に続く結果によってその行動の頻度を調整する方法です。
保健指導で活用する際には、結果を自分にとってプラスのものにすることで、その行動を促進します。計画が達成できたときに自分にご褒美を用意する等でも良いですし、間食をやめたら達成感を得られた・体重が減った、など、快感情や成功体験を得ることも行動促進に繋がります。
⑦社会的サポートの活用
行動の開始や継続のために、社会的資源を有効に活用する方法です。全てを一人で何とかしようとせず、周囲の支援や専門家の力を借りることも時には重要です。今の自分に必要な支援、その支援を受けられる適切な相手や場所を考え、それらを求めにいく力も大切なスキルです。周りの人からの支援や励ましを受けることで、モチベーションが高まり、継続への意欲にもつながります。
Our Practice
認知行動療法の基本と技法を保健指導に活用してみましょう
基本と技法を活用することで、日々の保健指導や相談支援の幅が広がります。